Implantologia

Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le spese verranno rimborsate entro i seguenti massimali di polizza:

• n.1 impianto: € 180,00 annui
• n.2 impianti: € 360,00 annui
• n.3 impianti: € 585,00 annui.

Per la richiesta di rimborso è necessario produrre la seguente documentazione:

• Modulistica per la richiesta di rimborso MOD.01R-D
• Scheda anamnestica odontoiatrica compilata a cura del dentista MOD.03H
• Referto radiografico del pre e post impianto in originale, ossia stampato su negativo di lastra o poste su cd, dvd, chiavetta usb o altro supporto informatico esterno (di cui potrà richiederne la restituzione)
• Fatture di acconto e saldo quietanzate (indicanti tipo di prestazione eseguita, sede di intervento e scorporo dei costi); consigliamo di richiedere l’emissione della fattura al medico odontoiatra, contestualmente al posizionamento dell’impianto, al fine di una corretta applicazione dei massimali previsti
• Quietanza di pagamento di ogni singola fattura attraverso invio di scontrino pos, copia di bonifico bancario, copia di assegno o dichiarazione del medico emittente la fattura per pagamento in contanti, in base alla metodologia di pagamento adottato.

Si ricorda che, ad eccezione dei referti radiografici necessari in formato originale, la documentazione cartacea (fatture, quietanze, o altri documenti medici) dovrà essere spedita in copia e MAI in originale.

Vista la necessarietà dei referti radiografici in formato originale (lastre fotografiche, cd, chiavetta usb), le richieste di rimborso devono essere inviate entro 6 mesi dalla data della fattura relativa al posizionamento dell’impianto, obbligatoriamente per posta raccomandata a:
Fondo Fasa – Via Giovanni Battista Morgagni, 33 – 00161 Roma.

Scarica il modulo MOD.01R-D
Scarica il modulo MOD.03H