Stati di non autosufficienza consolidata e permanente

Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con UniSalute, le spese per le prestazioni erogate all’Iscritto vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.

Ai fini dell’operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità:

1. Avere attualmente bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti seguenti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi
2. Aver diritto, aver richiesto, o percepire una pensione di invalidità, o una rendita per incapacità permanente che corrisponda ad un livello di incapacità superiore al 25%
3. Presentare malattie, postumi di malattie o di infortuni precedenti, che limitino le capacità fisiche o mentali nella vita quotidiana o nella vita professionale
4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.

La somma mensile garantita nel caso in cui l’Iscritto si trovi nelle condizioni indicate al successivo art. “Definizione dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente” corrisponde a € 1.000,00 da corrispondersi per una durata massima di 3 anni.

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Iscritto il cui stato di salute venga giudicato “consolidato” e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita:

• soddisfare la propria igiene personale (capacità di lavarsi da soli in modo da mantenere un livello ragionevole di igiene personale)
• nutrirsi (capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile)
• spostarsi (capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio)
• coprire (capacità di indossare e togliersi correttamente gli abiti, le apparecchiature o gli arti artificiali)

e necessiti in modo costante:

• o dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio;
• o di sorveglianza medica e di trattamenti di mantenimento prestati in regime di ricovero di lunga degenza.

Viene altresì riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Iscritto che sia affetto da demenza senile invalidante o dalla malattia di Alzheimer, accertata da un referto medico redatto successivamente all’esame dei risultati di test psicotecnici effettuati da un neuropsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Folstein) e necessiti in modo costante:

• di un soggiorno in ospedale psichiatrico riconosciuto dal Servizio Sanitario Nazionale
• dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio.

L’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto o l’Iscritto stesso, qualora quest’ultimo si trovi in uno stato di non autosufficienza come definito, dovrà telefonare alla Centrale UniSalute (entro 2 settimane da quando si ritiene siano maturati i requisiti per la non autosufficienza), 800-009619 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e fornire le informazioni richiese per poter fruire, nell’ambito del massimale mensile previsto e previa valutazione di UniSalute, delle prestazioni e consulenze, di natura sanitaria e non, di cui ai punti seguenti, secondo le modalità ivi descritte.

UniSalute intervistando telefonicamente l’Iscritto, l’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, valuterà la richiesta pervenuta ed effettuerà una prima valutazione del caso. In questa fase, qualora UniSalute valuti che vi siano i presupposti, potranno essere fornite dal Case Manager informazioni sui servizi socio-sanitari erogati dalle strutture socio assistenziali e indicazioni sugli uffici deputati ad offrire assistenza a fronte di condizioni di non autosufficienza.
Il Case Manager provvederà inoltre ad inviare all’Iscritto una guida orientativa per le agevolazioni socio/gestionali.

A seguito del contatto telefonico l’Iscritto, l’amministratore di sostegno o il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, dovrà produrre idonea documentazione sulla base delle informazioni acquisite telefonicamente e della valutazione della documentazione sanitaria pervenuta, UniSalute si riserva la facoltà di organizzare una visita domiciliare allo scopo di confermare o meno lo stato di non autosufficienza, alla presenza anche del proprio Medico e del Case Manager.

1) Nel caso in cui UniSalute riconosca lo stato di non autosufficienza consolidato, all’Iscritto verrà fornito un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle sotto elencate, UniSalute, nei limiti del massimale mensile previsto, provvederà a prenotare, autorizzare e liquidare le prestazioni che verranno effettuate sia al domicilio dell’Iscritto che nelle strutture stesse.

All’Iscritto verrà fornita una lettera con l’indicazione delle prestazioni che sono state concordate. In tale documento sarà indicato in modo analitico l’elenco delle prestazioni che resteranno a carico di UniSalute, quelle che verranno erogate con tariffe agevolate il cui costo rimarrà a carico dell’Iscritto e quelle eventualmente rifiutate dall’Iscritto. Questo documento dovrà essere firmato dall’Iscritto, dall’amministratore di sostegno o tutore legale o dal familiare preposto alla cura dell’Iscritto, per accettazione del PAI.

Di seguito le prestazioni erogabili a seguito del processo sopra descritto:

• Assistenza fornita da infermiere – Operatore Socio Sanitario – Assistente familiare
• Badante
• Trattamenti fisioterapici e rieducativi;
• Visite specialistiche
• Accertamenti diagnostici
• Trasporto in Ambulanza
• Prestazioni erogate in regime di ricovero.

UniSalute procederà con la prenotazione e autorizzazione, delle suddette prestazioni, esclusivamente in Strutture Convenzionate con UniSalute stessa, non prevedendo il rimborso di alcuna spesa sostenuta, ad eccezione di quanto previsto al successivo punto 4).

UniSalute provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con UniSalute utilizzate per l’erogazione delle sopra elencate prestazioni.

Qualora a seguito dell’esaurimento del massimale, una prestazione rimanga a parziale o a totale carico dell’Iscritto, è possibile usufruire tramite condivisione con il Case Manager e la Centrale Operativa, della prenotazione delle prestazioni sanitarie/assistenziali e l’invio alle strutture, prescelte tra quelle facenti parte della Rete, di idonea documentazione che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

2) Nel caso in cui UniSalute riconosca uno stato di non autosufficienza non ancora consolidato e suscettibile di miglioramento, il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali, se attivati, forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), UniSalute, provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte della propria Rete, idonea documentazione che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati Unisalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

UniSalute provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con UniSalute utilizzate per l’erogazione delle prestazioni previste al precedente punto 1).

UniSalute si riserva la facoltà di sottoporre l’Iscritto ad ulteriori visite mediche allo scopo di monitorare le condizioni cliniche dello stesso.

Nel caso in cui, successivamente, il consolidamento dello stato di salute dell’Iscritto comporti il riconoscimento dello stato di non autosufficienza, UniSalute rimborserà le prestazioni precedentemente concordate e prenotate per tramite di UniSalute, nei limiti del massimale mensile.

Qualora invece le condizioni dell’Iscritto non rientrassero più nei parametri della non autosufficienza, tali prestazioni rimarranno a carico dell’Iscritto stesso.

3) Nel caso in cui UniSalute non riconosca lo stato di non autosufficienza, la stessa provvederà a darne comunicazione scritta all’Iscritto.

Laddove il punteggio assegnato da UniSalute al termine dell’istruttoria risultasse essere di almeno 30 punti, all’Iscritto verrà fornito un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; inoltre il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari. Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), UniSalute, provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte della propria Rete, un fax che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

4) Qualora l’Iscritto sia “assistito” presso una RSA e pertanto non possa usufruire delle prestazioni previste al precedente punto 1), UniSalute provvederà a rimborsargli, nei limiti del massimale previsto, esclusivamente la retta mensile.